◎本报记者 俞慧友
“当患者同时患有严重的心脏疾病和脑血管疾病时，任何单一治疗决策都可能带来致命风险，这被称为‘双重死亡陷阱’。”4月28日，中南大学湘雅二医院心血管外科主任医师廖晓波对科技日报记者说。
最新流行病学数据显示，我国心血管疾病患病率约为13%，其中，心脏疾病患者死亡原因中，约17%与并发脑卒中有关。我国每年新发脑卒中患者约270万例，超过30%的人死于心脏并发症。面临“双重死亡陷阱”的人数，随着人口老龄化的加剧，还在逐年攀升。
到底该先治心还是先医脑？这一问题长期困扰着医生和患者。近日，山东青岛市立医院开展了经导管主动脉瓣置换术联合颈动脉支架置入术，实现一台手术治疗两种疾病；湖南湘雅二医院则间隔3天开展了“脑血管搭桥+心脏瓣膜置换”序贯式手术。这些都是“心脑同治”的有益尝试，为破解这一临床困境开辟了新路径。
突出整体获益最大化
“心脑同治考虑的是手术整体实施的获益最大化。”廖晓波告诉记者，心脑同治的核心理念是将心脏和脑部视为统一整体，通过多学科协作、综合评估，为患者制定治疗策略。目前国内多家顶级医疗中心已开展心脑同治研究，部分医院已成立专门的复杂心脑疾病多学科团队，取得了显著的临床效果。
“在心脑血管疾病患者中，有部分人同时患心脏和脑部疾病。如果患者仅进行心脏手术，体外循环引起的低血压会导致本就脆弱的脑血管供血不足，引发脑卒中。如果先治疗脑部疾病，心脏治疗被延误，则可能导致心力衰竭、心源性栓塞甚至猝死。”中南大学湘雅二医院神经外科副主任医师欧阳竹说。
在心脑同治理念出现前，患者最常见的选择为“分头看病”，即到神经内科或神经外科“看脑”，再到心内科或心外科“问心”。患者获得的是来自至少两个学科医生的独立治疗决策。或者患者会遵循“非急则缓”原则，先解决威胁生命的主要问题，暂时忽略次要问题。这种策略看起来很务实，但却会让患者面临更高的并发症风险。此外还有的患者会选择“分阶段”治疗，先完成一个系统手术，待身体恢复后，患者再接受另一个系统手术。但这种模式手术间隔时间长，患者需两次住院、两次麻醉，还要面对两次手术间隔期间，不可预测的高风险。
传统模式中，医生有时也会启动“联合手术”，即在同一麻醉下完成两个系统手术，如同期颈动脉内膜剥脱术和冠脉搭桥术。但无论怎么做，医生、患者都要在先治心还是先治脑之间做选择题。
“心脑同治的本质是不再将两个系统割裂对待，而是通过精准的时序安排和联动策略，充分考虑两个系统间的相互影响。”廖晓波表示，这种方法超越了传统的“非此即彼”的选择，实施的是协调统一的战略，并非简单的“先心后脑”或“先脑后心”，而是根据患者具体病情设计最优治疗路径，使两个系统的治疗相互促进而非相互制约。
心脑同治适合多类复合病变患者，如冠心病合并颈动脉狭窄或闭塞、心脏瓣膜病变合并脑血管疾病、主动脉疾病合并脑血管病变、感染性心内膜炎伴发脑血管并发症、心房颤动合并颅内动脉狭窄或大面积脑梗死、心肌病合并脑血管疾病等。它有着更好的医疗经济性价比。《血管外科杂志》发表的一项成本效益分析显示，对于复合病变患者，心脑同治方案比传统分阶段治疗可节省约15%—20%的总医疗支出。
不过，并非所有患者都适合心脑同治。心脏状况极度不稳需紧急干预或近期有大面积脑出血的患者，可能仍需采取传统方法，优先处理最直接威胁生命的问题。
实施面临多重挑战
心脑同治理念下，序贯式手术是一种重要模式，能解决治疗顺序难题。
与传统治疗中的“分阶段”治疗法不同，序贯式手术有明确的递进关系，即第一阶段手术为第二阶段创造条件。例如，在某些情况下，可能先进行脑血管介入手术或脑血管搭桥手术改善脑灌注，为后续心脏手术创造安全条件，降低整体手术风险。这种方法强化了心脏和脑部系统之间的生理相互依赖性，而不是将它们作为孤立问题来处理。
学术界多项研究表明，心脑同治策略可显著降低患者的总体死亡率和重大并发症发生率。《欧洲心胸外科杂志》发表的一项荟萃分析显示，与单纯进行冠脉搭桥术的患者相比，采用序贯手术或心脑同治策略的冠心病合并颈动脉狭窄患者，脑卒中发生率降低了约40%，术后30天死亡率降低了约25%。
心脑同治方法虽好，但它的实施也面临多重挑战。
“心脑同治面临多重难点，挑战不仅仅来自技术层面。”廖晓波特别强调，“第一是决策体系建立难度大。针对每位患者，需要精确评估心脏和脑部疾病的严重程度、稳定性以及其相互影响，这要求建立一套科学的风险分层和治疗决策流程。第二是时机把握难度大，确定最佳治疗顺序和间隔时间需要精密计算和丰富经验。第三是专业壁垒突破难度大。实施心脑同治手术需要医生具有跨学科的专业知识，然而目前专科医生往往只专注于本专业，缺乏跨学科知识。同时，心脑同治手术实施前，要组织神经内科、神经外科、心内科、心外科、麻醉科、放射科等多学科专家联合会诊，制定个体化治疗方案，打破科室独立作战的‘孤岛’也并不容易。”此外，围手术期的精细管理也是重大挑战，需要平衡抗凝与出血风险、维持最佳血压水平、实时监测多系统功能指标。
心脑同治推广应用仍任重道远。廖晓波表示，目前国内外针对心脑同治的指南和标准较少，羁绊了心脑同治的进一步发展。同时，其普及还面临多学科协作机制不畅、部分特殊手术技术壁垒高、电生理监测等技术在手术中的应用普及度不够、相关培训体系缺乏等困难。
克服羁绊才能推广应用
“引入前沿技术是心脑同治突破瓶颈的关键。”欧阳竹说。
“将神经电生理监测技术引入心脑同治围术期管理过程，能确保医生实时观察患者脑电活动变化。”廖晓波表示，该技术能在患者发生脑缺血的最早期发现异常，帮助医生在手术时及时、精确地调整体外循环参数，争取到干预的“黄金窗口期”。
此外，人工智能辅助决策系统、复合手术室、高精度实时影像引导、微创介入技术、数字化监测系统等，也将为心脑同治提供助力。欧阳竹表示，心脑疾病的复杂性超出单个专家的认知范围，人工智能可分析海量临床数据，提供更精准的风险评估和治疗方案预测。复合手术室往往集成了先进影像设备和手术平台，可实现“一站式”治疗，避免了患者在不同手术室转运的风险。高精度实时影像引导让医生能够在极小创伤条件下精确操作，这对心脑系统脆弱的患者尤为重要。他补充道：“微创介入技术显著降低了手术创伤，缩短了恢复时间。数字化监测系统则实现了对患者生理参数的动态、连续监控，可及时发现微小变化。”
从长远看，心脑同治代表了医学发展的方向——从器官系统医学向整合医学转变，而科技正是这一转变的催化剂和加速器。专家呼吁，未来通过建立规范化的心脑血管疾病多学科诊疗体系，制定心脑同治的临床路径与指南，组织开展专科医师交叉培训，加强电生理监测等技术在手术中的应用推广，建立区域协作网络，完善相应的医保政策，助力心脑同治的推广，使其惠及更多受双重死亡威胁的患者。
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